（合理經(jīng)濟(jì)得用藥，給患者減輕病情的同時(shí)減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是一種醫(yī)療技術(shù)，特摘此文章以供我院醫(yī)護(hù)人員參考學(xué)習(xí)——普濟(jì)新聞中心）

隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，參保人數(shù)的增多，許多醫(yī)院都在探索如何維護(hù)參保人的利益，管好醫(yī)生手中開(kāi)處方的那支筆。今天，我們擷取了首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院的一些經(jīng)驗(yàn)，也希望各地醫(yī)院能夠向本版提供減輕患者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的經(jīng)驗(yàn)?！景婢庉?nbsp;
 
本報(bào)實(shí)習(xí)記者 楊杰松 記者 肖 薇 褚曉明
 
　　一個(gè)病例的反思

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院有這樣一個(gè)例子：一名女患者，因急性膽石性胰腺炎合并其他并發(fā)癥到該院治療，住院36天，花費(fèi) 11萬(wàn)余元，其中西藥費(fèi)8.8萬(wàn)元。而西藥費(fèi)用中的39%是自費(fèi)藥物伏立康唑。患者使用該藥19天，共計(jì)花費(fèi)3.4萬(wàn)元。如果繼續(xù)服用，會(huì)給患者帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　該院藥師經(jīng)過(guò)分析提出，一般情況下，只有當(dāng)氟康唑耐藥或是曲霉菌嚴(yán)重感染時(shí)才要使用伏立康唑。這個(gè)病人臨床上并無(wú)確切證據(jù)表明不能使用氟康唑，是否使用自費(fèi)藥物還可探討。同時(shí)，伏立康唑口服吸收利用率達(dá)96%，靜脈注射和口服效果幾乎等同?？诜o藥可以在保證療效的前提下節(jié)約費(fèi)用，因此醫(yī)生在病人自主進(jìn)食后及時(shí)更換了劑型。這樣的分析既保障了患者的利益，也為今后的醫(yī)療活動(dòng)提供了經(jīng)驗(yàn)。

　　這個(gè)例子是該院探索藥劑、臨床、醫(yī)保管理三位一體實(shí)時(shí)監(jiān)控的一個(gè)“分鏡頭”。宣武醫(yī)院是北京醫(yī)保部門(mén)確定的A 類(lèi)醫(yī)院，醫(yī)?；颊吣堋白杂伞钡氐皆撛壕歪t(yī)。如何保證醫(yī)?；颊甙踩行А⒔?jīng)濟(jì)地用藥，成了該院的一個(gè)重點(diǎn)管理內(nèi)容。

　　神經(jīng)內(nèi)科停用止血閥

　　據(jù)該院醫(yī)保辦主任焦衛(wèi)平介紹，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)以外的自費(fèi)藥物主要有三類(lèi)：一是目錄內(nèi)有可替代的藥物；二是該藥物療效不明確或尚有爭(zhēng)議；三是療效確實(shí)很好，但由于價(jià)格昂貴，不是每位病人都能承受。

　　臨床新藥不斷增多，其中有許多是醫(yī)保目錄外的自費(fèi)用藥。為維護(hù)醫(yī)?；颊叩臋?quán)益，讓醫(yī)生能夠全力配合，控制住自費(fèi)藥，藥劑科、神經(jīng)內(nèi)科與醫(yī)保辦去年對(duì)不同醫(yī)療保障制度下腦梗死住院患者用藥情況進(jìn)行了分析研究。他們發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者使用數(shù)量最大、費(fèi)用最高的依達(dá)拉奉、川芎嗪氯化鈉、刺五加、血栓通、醒腦靜等10種注射劑的用藥平均金額達(dá)到了萬(wàn)余元，占總藥費(fèi)的50%以上，其中僅自費(fèi)注射劑依達(dá)拉奉的用藥金額就占總藥費(fèi)的12.8%。

　　面對(duì)這種情況，該院采取了不同的管理策略。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保辦人員下到各個(gè)科室與臨床大夫、專(zhuān)家、藥劑科藥師一起討論，共同分析自費(fèi)藥的使用情況。另外，醫(yī)保目錄中有替代的藥物或器械，醫(yī)院會(huì)堅(jiān)決控制自費(fèi)藥和器械的用量。如果醫(yī)保目錄中沒(méi)有，但可用其他方法替代的，也會(huì)盡量減少使用自費(fèi)藥物或器械。

　　該院副院長(zhǎng)吉訓(xùn)明告訴記者：神經(jīng)內(nèi)科的動(dòng)脈鞘介入治療手術(shù)，在拔出鞘管時(shí)，常用動(dòng)脈鞘止血閥止血，病人需自己承擔(dān)4000多元的費(fèi)用。但經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，醫(yī)生壓拍2分鐘后，讓病人臥床一天，也可以達(dá)到止血的目的?，F(xiàn)在這種止血閥在該院神經(jīng)內(nèi)科已全部停用。

　　吉訓(xùn)明說(shuō)，對(duì)于療效不明確，或是醫(yī)保目錄內(nèi)超適用范圍使用的藥品，如果是臨床科研使用，醫(yī)院會(huì)給予支持；普通患者使用，需要嚴(yán)格審批。像一些抗菌藥，只有當(dāng)醫(yī)保范圍內(nèi)藥品都不能起效時(shí)，才會(huì)使用自費(fèi)抗菌藥物。

　　而價(jià)格比較貴的藥物，醫(yī)院會(huì)與患者溝通后，根據(jù)病人情況選擇。使用自費(fèi)藥前，要與患者家屬簽訂協(xié)議?！皩?duì)于這些藥物，無(wú)論患者是否有醫(yī)保，醫(yī)院都應(yīng)慎重對(duì)待，盡量減少患者負(fù)擔(dān)?！奔?xùn)明說(shuō)。

　　為了方便醫(yī)生用好醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，該院藥劑科主任王育琴告訴記者，藥劑科結(jié)合醫(yī)院情況與北京市醫(yī)保目錄，編輯了《宣武醫(yī)院藥物手冊(cè)》、《宣武醫(yī)院使用藥品名錄》兩本有針對(duì)性的手冊(cè)，將藥物分為公費(fèi)、自費(fèi)、需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)、限制適應(yīng)癥、限制適應(yīng)癥且需個(gè)人負(fù)擔(dān)、非醫(yī)療用品、限門(mén)診使用且限制適應(yīng)癥等八個(gè)類(lèi)別，方便醫(yī)生查詢比較。在北京市2006年制定的醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，該院編輯了自己的藥品目錄，補(bǔ)充了醫(yī)保目錄中一些藥品變化和更新的情況，并根據(jù)醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)藥物副作用的分析等因素做了適當(dāng)調(diào)整。“藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性是我們?cè)u(píng)估藥物的最重要因素。”王育琴說(shuō)。

　　除此之外，該院還不斷進(jìn)行全院范圍的醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥管理教育，定期由藥劑科在全院醫(yī)保自費(fèi)藥控制會(huì)上公布各科使用自費(fèi)藥品的情況，對(duì)超額用藥或有超額用藥傾向的科室提出警告。臨床醫(yī)生遇到醫(yī)保大額消費(fèi)的病人時(shí)必須向藥劑科報(bào)告，由藥師檢索文獻(xiàn)，對(duì)患者藥物治療的過(guò)程特別是自費(fèi)藥使用的合理性進(jìn)行監(jiān)控與評(píng)估，并與醫(yī)保辦共同協(xié)商，提出合理用藥指導(dǎo)意見(jiàn)。初步建立了藥師與臨床科室、醫(yī)保部門(mén)合作控制自費(fèi)藥使用比例，促進(jìn)臨床合理用藥的模式，確保醫(yī)保自費(fèi)藥比例控制在8%以內(nèi)。

　　考核自費(fèi)藥使用比例

　　控制自費(fèi)藥的制度，執(zhí)行起來(lái)困難嗎？ 采訪中，當(dāng)問(wèn)及該院的科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生為什么能控制住醫(yī)?；颊咦再M(fèi)用藥這一問(wèn)題時(shí)，他們常說(shuō)的一句話是“我們一直是這樣做的”。記者發(fā)現(xiàn)，他們之所以這樣回答， 是因?yàn)榭刂谱再M(fèi)藥的理念已經(jīng)“落地生根”，成為他們的習(xí)慣思維，因此在他們看來(lái)這并沒(méi)有什么新奇可言。

　　神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生馬青峰告訴記者，該院醫(yī)生的收入與藥品收入沒(méi)有關(guān)系，因此醫(yī)生并不會(huì)因?yàn)榭紤]創(chuàng)收而使用昂貴的藥物。與之相反的是，醫(yī)保辦每周都會(huì)作藥品使用情況分析，如果醫(yī)生所開(kāi)的自費(fèi)藥品比例超過(guò)了要求，醫(yī)生本人和科室主任都會(huì)收到相應(yīng)的提醒短信。而且醫(yī)院經(jīng)常舉行醫(yī)保政策會(huì)議，所有醫(yī)生都要參加。通過(guò)學(xué)習(xí)，醫(yī)生都會(huì)盡量減輕患者負(fù)擔(dān)。遇上偶爾自費(fèi)藥物使用增加的情況，醫(yī)保辦的短信直接發(fā)到醫(yī)生手機(jī)上，起到了很好的監(jiān)督提醒作用。

　　功能神經(jīng)外科主任蔡立新介紹說(shuō)，各科室的用藥情況不同，相對(duì)于血液、腫瘤科等科室而言，該科的用藥比較少，自費(fèi)藥的比例也相應(yīng)較低。醫(yī)院根據(jù)各科室情況進(jìn)行人性化管理，對(duì)每個(gè)科室的自費(fèi)藥比例要求也不一樣，針對(duì)性很強(qiáng)。

　　雖然該院沒(méi)有將藥品收入與醫(yī)生收入掛鉤，但自費(fèi)藥的比例是科室和醫(yī)生年終考核時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)之一。如果自費(fèi)藥使用比例過(guò)高，將影響到醫(yī)生、科室的年終考核成績(jī)。這種方式擺脫了經(jīng)濟(jì)制約，從精神上給了醫(yī)生肯定與鼓勵(lì)。

　　吉訓(xùn)明認(rèn)為，雖然控制自費(fèi)藥物在一定程度上減少了醫(yī)院的收入，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看對(duì)醫(yī)院發(fā)展有很大幫助。“經(jīng)歷過(guò)一段時(shí)期的實(shí)踐后，醫(yī)生們也發(fā)現(xiàn)大部分的自費(fèi)藥物都可以在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)找到替代品，醫(yī)療保險(xiǎn)是最基本的保險(xiǎn)，能夠保證基本用藥需求?！彼f(shuō)。