一旦得了高血壓，患者首先應(yīng)該重視自我管理、自我教育。有空讀一些有關(guān)高血壓防治的科普性文章，與醫(yī)生緊密配合，堅(jiān)持終生治療、長期預(yù)防、防治結(jié)合。而對于一些特殊的高血壓患者，更需要醫(yī)患雙方的合作。
頑固性高血壓病因復(fù)雜
頑固性高血壓病因復(fù)雜多樣,以色列一研究顯示半數(shù)患者有兩到三種病因,其中三分之一的患者有四種或更多的病因。如何發(fā)現(xiàn)和處理這些存在的問題在臨床治療中顯得非常重要。
1、假性頑固性高血壓
可發(fā)生在廣泛動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化的老年人身上,測量肱動(dòng)脈血壓時(shí)需要比動(dòng)脈腔更高的袖帶壓力才能阻斷血流。因此,測出的血壓讀數(shù)高于實(shí)際血壓。如果積極降壓療效不佳,小心治療仍有體位性低血壓,應(yīng)考慮假性高血壓的可能。
2、白大衣高血壓
在老年患者中多見,患者在診室的血壓總是升高,但患者回家后自測血壓或應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測證實(shí)血壓均正常。
這是最常見的原因,臨床醫(yī)師遇到頑固性高血壓病患者首先應(yīng)考慮這個(gè)問題。一些患者對治療效果、藥價(jià)、藥物的副作用存有疑慮,對高血壓及其造成的危害認(rèn)識(shí)不夠,尤其是患者有難以啟齒的問題,如:性欲減退和陽痿等,不能堅(jiān)持服藥。
4、還有一部分屬于醫(yī)生未能正確指導(dǎo)病人服藥
如劑量不足、療程不足、藥物使用不合理、未能及時(shí)調(diào)整藥物、未進(jìn)行藥物聯(lián)合治療等。
5、肥胖往往合并胰島素抵抗和高胰島素血癥,降壓治療效果欠佳
減輕體重對降壓有所幫助。降壓藥可選擇ACEI、ARB、CCB。肥胖者可選用脂溶性藥物,如美托洛爾、雷米普利。伴有糖尿病者,降壓藥加胰島素增敏劑,收效更好。
6、研究表明,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓具有很強(qiáng)的相關(guān)性
約30%的高血壓患者有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者患有高血壓。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引起血壓增高有多種機(jī)制參與。對頑固性高血壓患者應(yīng)想到是否合并此病,尤其對于肥胖、打鼾者更應(yīng)注意做睡眠呼吸監(jiān)測。
7、繼發(fā)性高血壓
繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓病例約10%~30%。頑固性高血壓中約5%為原發(fā)性醛固酮增多癥,而原醛中有30%為頑固性高血壓。最好采用醛固酮/腎素比值篩選。對于平時(shí)血壓控制較好的患者,出現(xiàn)頑固性高血壓,尤其是老年人,應(yīng)考慮是否伴有腎動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄。需進(jìn)一步做腎動(dòng)脈多普勒檢查與腎動(dòng)脈造影。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄>75%時(shí),應(yīng)進(jìn)行介入治療。
8、老年人中低腎素型高血壓不少見。
常提示鈉離子潴留過多。這部分患者對一般降壓治療效果差。
9、鹽敏感性高血壓
治療可考慮使用利尿劑,用噻嗪類及安體舒通,伴有糖尿病時(shí),可服吲噠帕胺,同時(shí)要低鈉飲食。還可考慮合用二氫吡啶類鈣拮抗劑,可增加療效。
頑固性高血壓的患病率在治療的高血壓人群中約占3%~29%,在?？凭驮\的患者中可能高達(dá)25%~30%。頑固性高血壓可增加心肌梗死、腦卒中、心衰、腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓病患者經(jīng)聯(lián)合三種足量降壓藥物治療(其中包括利尿劑)血壓仍不能降到140/90mmHg以下,或者老年單純收縮期高血壓不能使收縮壓降低至160mmHg以下者,診斷為頑固性高血壓。
伴隨因素使血壓難以控制
①長期吸煙：使高血壓患者不出現(xiàn)夜間血壓下降的規(guī)律;降低抗高血壓藥物的療效。
②肥胖：過度肥胖可誘導(dǎo)交感神經(jīng)系統(tǒng)高反應(yīng)性;損傷腎臟分泌尿鈉的能力;肥胖者心房利鈉肽的分泌減少，合成非經(jīng)典的腎上腺素刺激物增加，氧化應(yīng)激增加，從而促進(jìn)醛固酮分泌使過多的水鈉潴留;易出現(xiàn)高胰島素血癥和胰島素抵抗。
③容量負(fù)荷過重：鈉攝入過多，腎功能障礙，降壓后反射性引起交感神經(jīng)緊張及水鈉潴留。
④某些藥物的干擾或直接升壓作用,如擬交感藥、糖皮質(zhì)激素、咖啡因、抗抑郁藥、非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥、避孕藥等。
⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦慮、腦器質(zhì)性疾病等。
頑固性高血壓要重視聯(lián)合治療
頑固性高血壓的診斷應(yīng)重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,對排除白大衣高血壓和對藥物反應(yīng)差的真正頑固性高血壓患者的鑒別診斷有一定幫助。此外,應(yīng)將臨床病史、檢查以及一些實(shí)驗(yàn)室和診斷技術(shù)有機(jī)結(jié)合,做細(xì)致的分析,找出引起頑固性高血壓的較復(fù)雜的、較隱蔽的原因。
第一，醫(yī)師要掌握正確的血壓測量法以及要熟悉各種降壓藥的性質(zhì)、用法、副作用等。藥物用量與療程要足夠,不要輕易下“頑固性高血壓”的結(jié)論。
第二，做好病人的健康教育,提高病人的服藥順從性。
第三，要重視聯(lián)合治療,除了幾個(gè)指南推薦的二藥聯(lián)合治療方案外,對某些老年頑固性高血壓患者可采用三藥,甚至四藥、五藥的聯(lián)合。在選擇聯(lián)合治療方案時(shí)也應(yīng)個(gè)體化,針對不同情況采取不同的合理治療方案。
第四，去除病因是最根本的治療。即使某些患者通過系統(tǒng)檢查已排除了繼發(fā)性高血壓,但當(dāng)發(fā)生頑固性高血壓時(shí),也應(yīng)重新檢查及評價(jià)。
第五，一些特殊情況應(yīng)做針對性處理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時(shí),降壓藥物使用首先應(yīng)按24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果來調(diào)整用藥時(shí)間,一般在黃昏時(shí)服用中長效降壓藥較好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃體腫大患者可手術(shù)治療,原因暫不明者夜間入睡后持續(xù)氣道正壓通氣治療會(huì)有一定療效。如合并原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺瘤引起者,多單側(cè)發(fā)病,手術(shù)切除有效。
因高血壓的病因不明,有少數(shù)患者降壓療效差。特別是一些老年患者,多為系統(tǒng)病變,用藥發(fā)生矛盾及不良反應(yīng)較多而不能達(dá)標(biāo),對此類患者,只要血壓稍降也是有利的。