頑固性高血壓病因復雜
頑固性高血壓病因復雜多樣,以色列一研究顯示半數患者有兩到三種病因,其中三分之一的患者有四種或更多的病因。如何發(fā)現和處理這些存在的問題在臨床治療中顯得非常重要。
1、假性頑固性高血壓
可發(fā)生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人身上,測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的袖帶壓力才能阻斷血流。因此,測出的血壓讀數高于實際血壓。如果積極降壓療效不佳,小心治療仍有體位性低血壓,應考慮假性高血壓的可能。
2、白大衣高血壓
在老年患者中多見,患者在診室的血壓總是升高,但患者回家后自測血壓或應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測證實血壓均正常。
3、病人依從性不好
這是最常見的原因,臨床醫(yī)師遇到頑固性高血壓病患者首先應考慮這個問題。一些患者對治療效果、藥價、藥物的副作用存有疑慮,對高血壓及其造成的危害認識不夠,尤其是患者有難以啟齒的問題,如:性欲減退和陽痿等,不能堅持服藥。
4、還有一部分屬于醫(yī)生未能正確指導病人服藥
如劑量不足、療程不足、藥物使用不合理、未能及時調整藥物、未進行藥物聯合治療等。
5、肥胖往往合并胰島素抵抗和高胰島素血癥,降壓治療效果欠佳
減輕體重對降壓有所幫助。降壓藥可選擇ACEI、ARB、CCB。肥胖者可選用脂溶性藥物,如美托洛爾、雷米普利。伴有糖尿病者,降壓藥加胰島素增敏劑,收效更好。
6、研究表明,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓具有很強的相關性
約30%的高血壓患者有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者患有高血壓。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引起血壓增高有多種機制參與。對頑固性高血壓患者應想到是否合并此病,尤其對于肥胖、打鼾者更應注意做睡眠呼吸監(jiān)測。
7、繼發(fā)性高血壓
繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓病例約10%~30%。頑固性高血壓中約5%為原發(fā)性醛固酮增多癥,而原醛中有30%為頑固性高血壓。最好采用醛固酮/腎素比值篩選。對于平時血壓控制較好的患者,出現頑固性高血壓,尤其是老年人,應考慮是否伴有腎動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄。需進一步做腎動脈多普勒檢查與腎動脈造影。當腎動脈狹窄>75%時,應進行介入治療。
8、老年人中低腎素型高血壓不少見。
常提示鈉離子潴留過多。這部分患者對一般降壓治療效果差。
9、鹽敏感性高血壓
治療可考慮使用利尿劑,用噻嗪類及安體舒通,伴有糖尿病時,可服吲噠帕胺,同時要低鈉飲食。還可考慮合用二氫吡啶類鈣拮抗劑,可增加療效。
頑固性高血壓的患病率在治療的高血壓人群中約占3%~29%,在?？凭驮\的患者中可能高達25%~30%。頑固性高血壓可增加心肌梗死、腦卒中、心衰、腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生。根據診斷標準,高血壓病患者經聯合三種足量降壓藥物治療(其中包括利尿劑)血壓仍不能降到140/90mmHg以下,或者老年單純收縮期高血壓不能使收縮壓降低至160mmHg以下者,診斷為頑固性高血壓。
伴隨因素使血壓難以控制
①長期吸煙：使高血壓患者不出現夜間血壓下降的規(guī)律;降低抗高血壓藥物的療效。
②肥胖：過度肥胖可誘導交感神經系統高反應性;損傷腎臟分泌尿鈉的能力;肥胖者心房利鈉肽的分泌減少，合成非經典的腎上腺素刺激物增加，氧化應激增加，從而促進醛固酮分泌使過多的水鈉潴留;易出現高胰島素血癥和胰島素抵抗。
?、廴萘控摵蛇^重：鈉攝入過多，腎功能障礙，降壓后反射性引起交感神經緊張及水鈉潴留。
?、苣承┧幬锏母蓴_或直接升壓作用,如擬交感藥、糖皮質激素、咖啡因、抗抑郁藥、非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥、避孕藥等。
⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦慮、腦器質性疾病等。
頑固性高血壓要重視聯合治療
頑固性高血壓的診斷應重視動態(tài)血壓監(jiān)測,對排除白大衣高血壓和對藥物反應差的真正頑固性高血壓患者的鑒別診斷有一定幫助。此外,應將臨床病史、檢查以及一些實驗室和診斷技術有機結合,做細致的分析,找出引起頑固性高血壓的較復雜的、較隱蔽的原因。
第一，醫(yī)師要掌握正確的血壓測量法以及要熟悉各種降壓藥的性質、用法、副作用等。藥物用量與療程要足夠,不要輕易下“頑固性高血壓”的結論。
第二，做好病人的健康教育,提高病人的服藥順從性。
第三，要重視聯合治療,除了幾個指南推薦的二藥聯合治療方案外,對某些老年頑固性高血壓患者可采用三藥,甚至四藥、五藥的聯合。在選擇聯合治療方案時也應個體化,針對不同情況采取不同的合理治療方案。
第四，去除病因是最根本的治療。即使某些患者通過系統檢查已排除了繼發(fā)性高血壓,但當發(fā)生頑固性高血壓時,也應重新檢查及評價。
第五，一些特殊情況應做針對性處理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時,降壓藥物使用首先應按24小時動態(tài)血壓監(jiān)測結果來調整用藥時間,一般在黃昏時服用中長效降壓藥較好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃體腫大患者可手術治療,原因暫不明者夜間入睡后持續(xù)氣道正壓通氣治療會有一定療效。如合并原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺瘤引起者,多單側發(fā)病,手術切除有效。
因高血壓的病因不明,有少數患者降壓療效差。特別是一些老年患者,多為系統病變,用藥發(fā)生矛盾及不良反應較多而不能達標,對此類患者,只要血壓稍降也是有利的。
總之，進一步探求頑固性高血壓的潛在病因，排除假性頑固性高血壓，去除妨礙治療的外界因素，耐心細致地重新審視治療方案，改善病人依從性，重視個體化治療方案，相信大多數的頑固性高血壓都可以得到控制。
來源：39健康網 日期：2009.6.12